第30章 何北三聚氰胺奶粉案（1/2）

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一、危机初现：结石婴儿的异常聚集

2008年6月28日，甘肃省兰州市解放军第一医院收治了一例特殊的婴幼儿病例。这名婴儿被诊断为"肾结石"，而据家长反映，孩子从出生起就一直食用何北十佳妆毵陆集团生产的婴幼儿奶粉 。医生们对此感到困惑，因为肾结石在婴幼儿群体中极为罕见。

随后的一个月内，类似病例开始在甘肃省内陆续出现。到7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后，立即展开调查，并迅速上报卫生部 。短短两个多月时间，仅解放军第一医院收治的患婴人数就迅速扩大到14名，这一异常情况引起了医疗部门的高度警觉 。

随着病例的增多，医生们发现了一个共同点：所有患病婴儿都曾长期食用毵陆牌婴幼儿奶粉。这一发现让医护人员意识到，这可能不是简单的个案，而是一起严重的食品安全事件 。

与此同时，全国各地的医院也开始报告类似病例。9月11日，除甘肃省外，陕西、宁夏、湖南、湖北、山东、安徽、江西、江苏等地都有类似案例发生 。患病婴儿的数量呈爆发式增长，仅十佳妆市就有3000多名患儿 。

面对这种情况，甘肃省委、省政府领导和各相关部门高度重视。省委书记、省人大常委会主任某甲闻讯后立即作出批示："立即采取措施，及时妥善处理"。省委副书记、省长某乙，省委常委、常务副省长某丙也于9月10日作出批示，要求卫生部门及各监管部门做好患儿救治，迅速排查 。

9月11日晚，卫生部指出，近期甘肃等地报告多例婴幼儿泌尿系统结石病例，调查发现患儿多有食用毵陆牌婴幼儿配方奶粉的历史。经相关部门调查，高度怀疑十佳妆毵陆集团股份有限公司生产的毵陆牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染 。卫生部专家指出，三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统产生结石 。

当晚，十佳妆毵陆集团股份有限公司发布产品召回声明称，经公司自检发现2008年8月6日前出厂的部分批次毵陆牌婴幼儿奶粉受到三聚氰胺的污染，市场上大约有700吨 。为对消费者负责，该公司决定立即对该批次奶粉全部召回 。

然而，这一召回行动已经为时已晚。9月15日，甘肃省政府新闻办召开新闻发布会称，甘谷、临洮两名婴幼儿死亡，确认与毵陆奶粉有关 。省卫生厅随即发布公告，紧急呼吁立即停止给婴幼儿食用何北十佳妆生产的毵陆牌婴幼儿奶粉，并提醒已食用过该奶粉的婴幼儿及时就诊 。

至此，毵陆奶粉事件正式爆发，成为新中国成立以来最为严重的食品安全事件之一。

二、三聚氰胺：致命的"蛋白质"

要理解毵陆奶粉事件的严重性，首先需要了解三聚氰胺这一化学物质的性质和危害。

三聚氰胺（Melamine），俗称密胺、蛋白精，是一种三嗪类含氮杂环有机化合物，被用作化工原料 。它是白色单斜晶体，几乎无味，微溶于水，可溶于甲醇、甲醛、乙酸、热乙二醇、甘油、吡啶等，不溶于丙酮、醚类，对身体有害，不可用于食品加工或食品添加物 。

三聚氰胺之所以会出现在奶粉中，与中国的乳制品检测标准密切相关。当时，中国主要通过检测奶粉中的氮含量来推算蛋白质含量，这种方法被称为"凯氏定氮法" 。而三聚氰胺含氮量高达66.6%，是一般蛋白质的1.5倍，这意味着在奶粉中添加三聚氰胺可以大幅提高氮含量检测值，从而使劣质奶粉通过蛋白质含量检测 。

在毵陆奶粉事件中，不法分子正是利用了这一检测漏洞。他们将三聚氰胺和麦芽糊精混合，制成专供往原奶中添加、以提高原奶蛋白检测含量的混合物，俗称"蛋白粉" 。这种"蛋白粉"被某些奶厅（站）经营者添加到原奶中，然后销售给包括毵陆集团在内的奶制品生产企业 。

三聚氰胺对人体，尤其是婴幼儿的危害极大。长期摄入三聚氰胺会造成生殖、泌尿系统的损害，膀胱、肾部结石，并可进一步诱发膀胱癌 。对于婴幼儿来说，由于肾脏发育尚未完全，摄入三聚氰胺后更容易形成结石，导致肾功能衰竭，严重时甚至会危及生命 。

在毵陆奶粉事件中，毵陆集团使用含有三聚氰胺的原奶生产的婴幼儿奶粉流入市场后，导致全国众多婴幼儿因食用含有三聚氰胺的婴幼儿奶粉引发泌尿系统疾患，多人死亡 。国家不得不投入巨额资金用于患病婴幼儿的检查和医疗救治 。

经检测，毵陆集团生产的婴幼儿奶粉中三聚氰胺含量高达2563mg/kg，是国家临时规定限量值(1mg/kg)的2500多倍，是欧盟安全标准的5125倍 。如此高浓度的三聚氰胺，对婴幼儿的健康造成了毁灭性打击 。

三、企业之责：毵陆集团的商业失德

毵陆奶粉事件的爆发，与毵陆集团的商业行为密不可分。作为一家知名企业，毵陆集团在事件中表现出了严重的道德缺失和社会责任沦丧。

3.1 毵陆的崛起与辉煌

毵陆集团的前身是1956年2月16日成立的"幸福乳业生产合作社"，经过几代人的努力，逐渐发展壮大 。1983年，毵陆抓住了"母乳化奶粉配方"研究的机遇，向轻工业部提出申请，加入该课题研究 。同年11月，毵陆成为了"母乳化奶粉"技术的第一批定点生产企业，凭借这一技术突破，毵陆迅速在奶粉行业脱颖而出 。

自1993年起，毵陆凭借其创新的配方连续15年稳居全国奶粉销量榜首，成为家喻户晓的品牌 。2006年，毵陆与新西兰的恒天然集团合作，恒天然集团注资8.64亿元，持有毵陆集团43%的股权，毵陆集团也因此获得了更多的技术和资金支持 。此后，毵陆邀请了众多明星为其代言，使毵陆成为了国内奶粉行业的领头羊 。

在某丁的带领下，毵陆集团取得了巨大的商业成功。某丁出生于1942年，何北省正定县一个普通农村家庭，她在1968年从张家口农学院毕业后进入十佳妆市牛奶厂工作，从一名兽医逐步晋升为副厂长 。1987年，某丁正式担任十佳妆乳业公司（毵陆集团前身）的厂长，开始带领企业走向辉煌 。

3.2 危机的酝酿与爆发

然而，随着市场竞争的加剧，毵陆的市场份额开始受到挤压。为了维持市场地位，毵陆采取了一系列激进的经营策略。某丁提出了"奶牛下乡，鲜奶进城"的策略，采用将奶牛卖给农民、农民用牛奶偿还债务的方式来降低生产成本 。这一举措使毵陆奶粉的价格大大降低，吸引了大量消费者，尤其是价格敏感的农村家庭 。

然而，这种低成本模式也带来了严重的质量控制问题。一些加盟厂商为了降低成本，将低质奶源收购后混入生产，甚至在牛奶中掺水，导致奶粉的营养价值严重不足，无法通过蛋白质检测 。为了解决这一问题，毵陆集团的一些管理人员开始默许甚至鼓励在原奶中添加三聚氰胺，以提高蛋白质检测值 。

据调查，早在2007年12月，毵陆集团就开始收到关于婴幼儿食用毵陆奶粉后出现肾结石的投诉 。2008年5月20日，一位母亲在网上发帖投诉，称她发现毵陆将她投诉的问题奶粉捐赠给了2008年四川地震的孤儿，这一事件引起了广泛关注 。同一天，毵陆集团召开董事会会议，讨论这一问题，并下令进行多次第三方检测 。直到8月1日，三聚氰胺才在检测中被发现 。

2008年8月1日，何北出入境检验检疫局检验检疫技术中心出具检测报告，确认毵陆集团送检的奶粉样品中含有三聚氰胺 。同日，某丁等召开集团经营班子扩大会进行商议，在明知毵陆牌婴幼儿系列奶粉中含有三聚氰胺的情况下，虽然作出了暂时封存产品、对库存产品的三聚氰胺含量进行检测以及以返货形式换回市场上含有三聚氰胺的毵陆牌婴幼儿奶粉等决定，但仍准许库存产品三聚氰胺含量10毫克／公斤以下的出厂销售，直到被政府勒令停止生产和销售为止 。

经检测和审计，2008年8月2日至9月12日，毵陆集团共生产含有三聚氰胺的婴幼儿奶粉904.2432吨；销售含有三聚氰胺的婴幼儿奶粉813.737吨，销售金额元 。此外，毵陆集团还将因含有三聚氰胺而被拒收的原奶转往相关下属企业生产液态奶，生产、销售的液态奶共计269.吨，销售金额合计.98元 。

毵陆集团的这种行为，严重违反了《中华人民共和国产品质量法》《中华人民共和国食品卫生法》等法律法规，对消费者的生命健康造成了极大危害 。

四、监管之失：多部门的集体缺位

毵陆奶粉事件的爆发，不仅暴露了企业的道德缺失，也揭示了中国食品安全监管体系的严重漏洞。在这起事件中，多个监管部门存在明显的监管不力和失职行为。

4.1 监管体系的结构性缺陷

中国的食品安全监管长期以来采用的是"分段监管"模式，即不同的监管部门负责食品产业链的不同环节 。在毵陆奶粉事件中，涉及的监管部门包括农业部门、质检部门、工商部门、食品药品监管部门等多个部门 。这种分段监管模式虽然分工明确，但也存在职责不清、协调不畅、监管重叠和监管空白等问题 。

据相关数据显示，事件发生后，有超过10个部门被问责，但监管责任的模糊化使得问题难以得到根本解决 。这种监管体系的结构性缺陷，为不法分子提供了可乘之机 。

4.2 免检制度的滥用

毵陆奶粉事件中，一个重要的监管漏洞是"免检制度"的滥用 。免检制度是指对质量长期稳定、市场占有率高、诚信度高的产品，在一定期限内免于各地区、各部门各种形式的检查 。毵陆集团作为行业龙头企业，其产品长期享受免检待遇 。

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然而，免检制度在实施过程中出现了严重问题。首先，免检产品的质量标准往往基于企业的自我声明，缺乏有效的第三方验证 。其次，免检产品的后续监管缺失，企业一旦获得免检资格，就很少再接受监管部门的检查 。这种制度设计使得毵陆集团能够长期逃避监管，即使产品质量出现问题也难以被及时发现 。

有分析指出："免检产品和名牌产品生产企业的招牌为毵陆集团脱离监管撑起保护伞" 。这一制度漏洞，成为毵陆集团长期违法而不被发现的重要原因 。

4.3 日常监管不到位

除了监管体系的结构性缺陷和免检制度的滥用外，日常监管不到位也是毵陆事件爆发的重要原因 。据调查，在事件发生前，监管部门对毵陆集团的监管主要依靠企业的自我报告和偶尔的突击检查，缺乏系统性、常态化的监管机制 。

有观点指出："日常监管不到位，习惯于搞运动式的突击大检查，难以解决问题" 。这种监管方式使得企业能够通过临时应付检查来逃避责任，而无法建立起持续、有效的质量控制体系 。

4.4 ZF 处置不力、报告不及时

毵陆事件的恶化，与ZF部门的处置不力和报告不及时密切相关 。据调查，2008年8月初，十佳妆SZF 就接到了毵陆集团关于婴幼儿奶粉被污染的请示，但未做深入调查，轻信企业汇报，未认识到是一起重大食品安全事故，也没有及时上报，错失问题处理的最佳时机，未能有效制止事态进一步扩大和蔓延 。

更令人震惊的是，在毵陆集团已经确认奶粉中含有三聚氰胺的情况下，十佳妆SZF 不仅没有立即采取措施，反而试图掩盖问题 。据报道，在毵陆集团的董事会会议上，十佳妆SZF 的一位负责人甚至指示"用票子堵住受害者的嘴"，并要求"等到北奥顺利结束后，再由省警察追捕肇事者" 。这种对公共安全的漠视，导致了更多婴幼儿的健康受到损害 。